Начальнику ГУВД Нижегородской области
Полковнику полиции Грому Константину Алексеевичу
От [звание]
[Фамилия и инициалы]
Заявление.
Я, [ФИО], прошу отпустить меня в оплачиваемый отпуск/отгул на срок - [кол-во дней], с [дд/мм/гг] по [дд/мм/гг]. Запрашиваю разрешение на отпуск по причине [указываем причину]. Обязуюсь выйти на службу по дате окончания отпуска [дд/мм/гг].
[звание] [Фамилия и инициалы.] [дд/мм/гг]
[подпись]